(miejscowość i data)	
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)			

Skierowanie do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badań profilaktycznych
wstępnych, okresowych, kontrolnych*

Kieruję Panią/Pana ……………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

zam. ……………………………………………………………………………………………...
(adres zamieszkania)

Urodzoną/ego dnia ……………………………………………………………………………….
(dzień – miesiąc – rok)

na badania wstępne / okresowe / kontrolne*. 

Skierowana/y ma być zatrudniona/y na stanowisku ……………………………………………..

…………..……………………………………………………………………………, na którym 

występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia i warunki uciążliwe: 

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Aktualne wyniki badań i pomiarów wykonane na ww. stanowisku są następujące: 

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

	…………………………………………….
(podpis pracodawcy / osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy*)	

___________________________________
* - niepotrzebne skreślić