……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

……………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)

Wniosek o zaprzestanie wykonywania pracy w formie telepracy

Zgodnie z art. 648 § 1 / § 2* składam wniosek o zaprzestanie wykonywania pracy w formie telepracy i przywrócenie poprzednich warunków wykonywania pracy, począwszy od dnia 

………………………………… 

Wniosek swój uzasadniam w następujący sposób: 

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

	…………………………………………….
(podpis pracownika)	

___________________________________
* - niepotrzebne skreślić