(miejscowość i data)	
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)			

Karta szkolenia wstępnego
w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy

1.	Imię i nazwisko osoby
odbywającej szkolenie ………………………………………………………………..	
2.	Nazwa komórki organizacyjnej ………………………………………………………	
3. Instruktaż ogólny	Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu ………………………………………. r.
…………………………………..………………………………………………….
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

	
…………………….…………….
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)	

4. Instruktaż stanowiskowy	1)	Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy ………………………………. 
przeprowadził w dniach …………………………………………………… r. 
…………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i) …………………………………………… został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku ……………………………………………

…………………….…………….
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)	
…………………….…………….
(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)	

	2)	** Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy ……………………………… 
przeprowadził w dniach …………………………………………………… r. 
…………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i) …………………………………………… został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku ……………………………………………

…………………….…………….
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)	
…………………….…………….
(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)	

* 	Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącymi wykonywania prac. 
** 	Wypełniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy.