(miejscowość i data)	
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)			

Zaświadczenie
o ukończeniu szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy

Pan… …………………………………………………………………………………………….
(imię (imiona) i nazwisko)

urodzon… dnia …………………………… r. w ……………………………………………….

ukończył… ……………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa szkolenia (podać rodzaj szkolenia i grupę osób, dla których jest przeznaczone))

zorganizowane w formie ……………………………… przez ………………………………..

…….…………………………………………………………………………………………….
(nazwa organizatora szkolenia)

w okresie od dnia …………………… r. do dnia …………………… r.

Celem szkolenia było ………………………………………………………………………….. 

…….…………………………………………………………………………………………….

Zaświadczenie wydano na podstawie § 16 ust. 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. Nr 180, poz. 1860, z późn. zm.).

……………………………… dnia ……………………………… r.
	(miejscowość)	(data wystawienia zaświadczenia)

Nr zaświadczenia wg rejestru …………………..

	…………………………………………….
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej 
przez organizatora szkolenia)	

Tematyka szkolenia

Lp.	Temat szkolenia	Liczba godzin zajęć teoretycznych (wykładów)	Liczba godzin zajęć praktycznych (ćwiczeń)	

				

				

				

				
Razem: