……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

	

Oświadczenie

1.	Oświadczam, że sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czterech wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na pracę ponad 8 godzin na dobę (art. 148 pkt 3 kodeksu pracy).
2.	Oświadczam, że sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czterech wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na: 
1)	pracę w godzinach nadliczbowych, 
2)	zatrudnienie w porze nocnej, 
3)	zatrudnienie w systemie przerywanego czasu pracy, o którym mowa w art. 139 kodeksu pracy, 
4)	delegowanie poza stałe miejsce pracy. 
3.	Oświadczam, że zamierzam / nie zamierzam* korzystać z uprawnień wynikłych ze sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do lat czternastu, tj. dwóch dni płatnego zwolnienia od pracy w ciągu roku (art. 188 kodeksu pracy). 

	…………………………………………….
(podpis pracownika)	

Oświadczam, że jestem i pozostanę jedynym rodzicem mojego dziecka korzystającym z w/w uprawnień. 

	…………………………………………….
(podpis pracownika)	

* - niepotrzebne skreślić.