……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

……………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)	

Wniosek o dodatkowy urlop macierzyński

Proszę o udzielenie mi dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze …… tygodni w 

okresie od ………………………… r. do ………………………… r. 

Wykorzystywany przeze mnie urlop macierzyński udzielony na opiekę nad ……………………

……………………………………………… zakończy się w dniu ………………………… r.
	(imię i nazwisko dziecka)

	…………………………………………….
(podpis pracownika)