……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

……………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)	

Wniosek o dodatkowy urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego

Proszę o udzielenie mi dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w wymiarze 

…… tygodni w okresie od ………………………… r. do ………………………… r. 

Wykorzystywany przeze mnie urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego udzielony na opiekę 

nad …………………………………………………………………… zakończy się w dniu 
	(imię i nazwisko dziecka)

………………………… r.

	…………………………………………….
(podpis pracownika)