……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

……………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)	

Wniosek o urlop ojcowski

Proszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w wymiarze …… tygodni w okresie od 

………………………… r. do ………………………… r. 

Moje dziecko  ……….……………………………………… ukończy 12. miesiąc życia w dniu
	(imię i nazwisko dziecka)

………………………… r.

	…………………………………………….
(podpis pracownika)