……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

……………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)	

Wniosek o urlop wychowawczy

Proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze …… tygodni / miesięcy* w 

okresie od ………………………… r. do ………………………… r. w celu sprawowania 

opieki nad dzieckiem ……….……………………………………… urodzonym w dniu
	(imię i nazwisko dziecka)

………………………… r.

Informuję, że dotychczas na moje dziecko nie korzystałam(em) z urlopu wychowawczego / 

wykorzystałam(em) …...... tygodni / miesięcy* z urlopu wychowawczego*. 

Załączam oświadczenie drugiego rodzica dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu 

wychowawczego przez okres wskazany w moim wniosku. 

	…………………………………………….
(podpis pracownika)	

* - niepotrzebne skreślić.