……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

……………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)	

Zgoda na delegowanie poza stałe miejsce pracy

Oświadczam, że opiekuję się dzieckiem ………………………………………………, 
	(imię i nazwisko dziecka)

ur. …………………………. r. i wyrażam zgodę na delegowanie mnie poza stałe miejsce pracy. 
	(data urodzenia)

	…………………………………………….
(podpis pracownika)