……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

……………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)	

Wniosek o ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy

Na zasadzie art. 142 kodeksu pracy, proszę o zastosowanie w stosunku do mnie indywidualnego 

rozkładu czasu pracy polegającego na ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..,

od dnia ………………………………

Uzasadniając moją prośbę, wskazuję że: ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

	…………………………………………….
(podpis pracownika)