……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………………………………….
(stanowisko)		……………………………………………………….
(miejscowość i data)

……………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)	

Wniosek o stosowanie systemu skróconego tygodnia pracy

Na zasadzie art. 143 kodeksu pracy, proszę o zastosowanie w stosunku do mnie skróconego 

tygodnia pracy od dnia ……………………………… Po zmianie systemu czasu pracy 

chciał(a)bym wykonywać pracę w dni: ……………………………………………………….... 

……………………………………………………………………………………………………
(wymienić dni)

w godzinach: …………………………………………………………………………………….

Uzasadniając moją prośbę, wskazuję że: ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

	…………………………………………….
(podpis pracownika)