……………………………………………………….
(miejscowość i data)

Pan(i)

……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)	
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)			

Wypowiedzenie warunków umowy o pracę*

Wypowiadam Pani (Panu) umowę o pracę zawartą w dniu …………………….. r. w części dotyczącej ….……………………………… z zachowaniem ………………………………….. okresu wypowiedzenia, który upłynie w dniu …………………………… r. 

Przyczyną wypowiedzenia dotychczasowych warunków umowy o pracę jest …………………. ………………………………………………………………………………………………….

Po upływie okresu wypowiedzenia, tj. od dnia …………………… r., proponuję następujące, nowe warunki umowy o pracę: ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………

Pozostałe warunki umowy o pracę nie ulegają zmianie. 

Jeżeli Pani (Pan) przed upływem połowy okresu wypowiedzenia, tj. do dnia ………………. r. nie złoży oświadczenia o odmowie przyjęcia nowych warunków umowy o pracę, będzie to równoznaczne z wyrażeniem zgody na proponowaną zmianę warunków umowy. 

W razie odmowy przyjęcia przez Panią (Pana) zaproponowanych warunków umowy o pracę, umowa rozwiąże się z upływem okresu wypowiedzenia, tj. z dniem ……………………….. r.

Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w …………… ………………………………………………………. 

Przed upływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją Pojednawczą** ………………………………………………….

…………………………………………….
(potwierdzenie odbiory przez pracownika – data i podpis)	…………………………………………….
(podpis pracodawcy 
lub osoby reprezentującej pracodawcę 
albo osoby upoważnionej do składania 
oświadczeń w imieniu pracodawcy)	
* - dotyczy umowy zawartej na czas nie określony. 
** - dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona Komisja Pojednawcza.