Ubezpieczenie wypadkowe - zasiłek chorobowy, komu przysługuje, kto płaci, świadczenia

Wszelkie dyskusje o ubezpieczeniach społecznych prowadzą zawsze do tych samych wniosków. Mówimy o niskich emeryturach, głodowych rentach bądź zastanawiamy się, czy skorzystać ze zwolnienia lekarskiego. A co z chorobą zawodową lub niezdolnością do pracy? Nie każdy pamięta, że w pakiecie obowiązkowych na etacie ubezpieczeń jest to wymienione w ustawie na końcu – ubezpieczenie wypadkowe ZUS. Kto je płaci? Komu przysługuje zasiłek wypadkowy? Jeśli kogokolwiek ogarniają wątpliwości, czas je rozwiać.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego

Roczne raporty ZUS IMIR wyszczególniają, jakie składki na poczet których ubezpieczeń przekazano z naszego dochodu. Zgodnie z Ustawą z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz U z 1998r., Nr 137, poz. 887 z późn. zm.) art. 1:

„Ubezpieczenia społeczne obejmują:
1) ubezpieczenie emerytalne;
2) ubezpieczenia rentowe;
3) ubezpieczenie w razie choroby i macierzyństwa, zwane dalej „ubezpieczeniem chorobowym;
4) ubezpieczenie z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwane dalej „ubezpieczeniem wypadkowym”.

Ubezpieczenie wypadkowe dotyczy osób, które korzystają z ubezpieczeń emerytalnych i rentowych.

Bywają przypadki, że ubezpieczenie wypadkowe ustało, ale pracownik skorzysta z zasiłku chorobowego, pod warunkiem że: stał się niezdolny do pracy w wyniku wypadku przy pracy albo choroby zawodowej, w czasie trwania ubezpieczenia i ta niezdolność trwa nieustannie po ustaniu ubezpieczenia, albo stwierdzono jego niezdolność do pracy w wyniku wcześniej ujawnionego wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (w ciągu 14 dni od ustania ubezpieczenia albo w ciągu 3 miesięcy – w razie choroby zakaźnej, której objawy ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od jej początku oraz niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych określa również, kiedy pracownik nie otrzyma zasiłku wypadkowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Dzieje się tak, gdy:

• „korzysta z emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy albo nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego;
• kontynuuje lub podjął działalność zarobkową z jej tytułu ma zapewnione ubezpieczenie wypadkowe albo prawo do świadczeń za czas choroby;
• pobiera zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne;
• wyczerpał pulę dni zasiłku wypadkowego”.

Brak prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego niczego nie przesądza. Jeśli zainteresowany może korzystać ze świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, to z tego źródła je dostanie.

Jeżeli kogoś obejmują ubezpieczenia wypadkowe oraz chorobowe i ma prawo do wynagrodzenia z obu, dostanie je za okres niezdolności do pracy, spowodowanej wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, z ubezpieczenia wypadkowego.

Lekarz orzecznik ZUS może skrócić okres zwolnienia lekarskiego wypadkowego. Wówczas za ten czas poszkodowany nie dostanie zasiłku chorobowego.

Okres pobierania zasiłku chorobowego
Zasiłek przysługuje w czasie niezdolności do pracy, ale nie dłużej niż 182 dni, w przypadku gruźlicy i ciąży – do 270.
Po skończeniu 182 dni okresu chorobowego wypadkowego osoba dalej niezdolna do pracy ma możliwość ubiegania się o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego.

Zasiłek wypadkowy. Komu przysługuje?

Prawo do jego pobierania mają osoby objęte ubezpieczeniami społecznymi. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje wszystkim podlegającym ubezpieczeniu wypadkowemu z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. W pozostałych przypadkach świadczenie będzie wypłacane z ubezpieczenia chorobowego tym, którzy są objęci tym ubezpieczeniem.
Prawo do zasiłku chorobowego nabywa się po tzw. okresie wyczekiwania, który dla podlegających obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu wynosi 30 dni nieprzerwanie, a dla osób ubezpieczonych dobrowolnie – 90 dni.

Od pierwszego dnia ubezpieczenia (bez okresu wyczekiwania) zasiłek chorobowy należy się:

• absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do niego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu;
• ubezpieczonym, których niezdolność do pracy spowodowana została chorobą zawodową, wypadkiem w pracy albo wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;
• osobom z co najmniej 10-letnim okresem obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;
• posłom i senatorom, którzy przystąpią do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Na ogólnych zasadach chorobowe wypadkowe ZUS dostaną:

• pracownicy;
• członkowie rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych;
• odbywający służbę zastępczą;
• wykonujący pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy-zlecenia albo innej o świadczenie usług lub pracujący na podstawie umowy uaktywniającej (umowy-zlecenia osoby fizycznej sprawującej opiekę nad dziećmi), np. nianie;
• prowadzący pozarolniczą działalność lub współpracujący z osobą, która prowadzi taką działalność;
• wykonujący odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
• duchowni;
• posłowie albo senatorowie;
• pobierający stypendium sportowe;
• korzystający ze stypendium jako słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego;
• pobierający stypendium w okresie: odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot, studiów podyplomowych na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

Grupy zawodowe, które nie podlegają wypadkowemu ZUS:

• bezrobotni, którzy pobierają swój zasiłek;
• posłowie do Parlamentu Europejskiego ( art. 1 ust. 1 Ustawy z dnia 30 lipca 2004 r. o uposażeniu posłów do Parlamentu Europejskiego wybranych w Rzeczypospolitej Polskiej);
• osoby wykonujące pracę nakładczą (chałupniczą);
• żołnierze niezawodowi, którzy pełnią czynną służbę, oprócz żołnierzy pełniących służbę kandydacką;
• korzystający z urlopów wychowawczych, pobierający zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego;
• osoby, które otrzymują: świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu, zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie;
• osoby, które pobierają świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia;
• członkowie rad nadzorczych wynagradzani z tytułu pełnienia tej funkcji;
• osoby, które są objęte dobrowolnymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi na podstawie art. 7 Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych;
• osoby, które sprawują osobistą opiekę nad dzieckiem.

Podstawy prawne

Art. 12 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 300);

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa;
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Nie dostaną zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego także osoby, które:

• świadomie (umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa) naruszyły przepisy o ochronie życia i zdrowia i było to wyłączną przyczyną wypadku;
• były pod wpływem alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych i przyczynili się do wypadku;
• bezzasadnie odmówiły badania w celu ustalenia w organizmie alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych albo przez swoje zachowanie uniemożliwili przeprowadzenie takiego badania.

Zasiłek nie przysługuje od dnia następnego po wyznaczonym terminie badania przez lekarza orzecznika (lub terminie dostarczenia dokumentacji), jeśli ubezpieczeni nie zgłosili się na badanie prowadzone przez lekarza orzecznika ZUS, mimo odebrania wezwania przed wyznaczonym terminem badania, a także jeśli nie dostarczyli na wezwanie posiadanych wyników badań.

Kto płaci ubezpieczenie wypadkowe

Składkę na ubezpieczenie wypadkowe finansuje z własnych środków wyłącznie płatnik składek, czyli pracodawca. Jej wysokość zależy od liczby osób zgłoszonych przez pracodawcę do ubezpieczenia.

Zgodnie z Ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych płatników podzielono na dwie grupy:

• zgłaszający do ubezpieczenia wypadkowego nie więcej niż 9 ubezpieczonych oraz tych, którzy nie podlegają wpisowi do rejestru REGON – dla nich stopa procentowa składki jest taka sama i wynosi 50% najwyższej stopy procentowej, ustalonej na dany rok składkowy dla grupy działalności. Najwyższa  wynosi obecnie 3,33 % (do tej pory 3,60%). W tym roku składkowym dla płatników zgłaszających nie więcej niż 9 ubezpieczonych składka osiągnie 1,67 %;
• zgłaszający do ubezpieczenia wypadkowego co najmniej 10 ubezpieczonych – dla nich składkę ustala Zakład Ubezpieczeń Społecznych na podstawie złożonych informacji ZUS IWA za ostatnie trzy lata kalendarzowe. W tej grupie stopa procentowa jest zróżnicowana w zależności od przynależności do grup działalności i kategorii ryzyka.

Pracodawcy, którzy nie mają obowiązku składania ZUS IWA, składkę na ubezpieczenie wypadkowe opłacają według stopy procentowej odpowiadającej ich grupie działalności.

Ważne!
Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe jest ustalana na dany rok składkowy, który trwa od 1 kwietnia do 31 marca następnego. W nowym okresie, do 31 marca 2019, dla przedsiębiorców zgłaszających do ubezpieczenia wypadkowego nie więcej niż 9 ubezpieczonych będzie ona wynosiła 1,67 %.

Grupy działalności i kategorie ryzyka

Składka na ubezpieczenie wypadkowe wynosi od 0,67 proc. do 3,33 proc. Stopę procentową składki wypadkowej ustala się w zależności od kategorii ryzyka. Stopa jest zróżnicowana dla płatników składek zgłaszających do ubezpieczenia wypadkowego co najmniej 10 ubezpieczonych (Ustawa z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz. U z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 z późn. zm.).

Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2018 r. (zmieniające rozporządzenie w sprawie różnicowania stopy procentowej składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków) ustala nowe kategorie ryzyka i odpowiadające im stopy procentowe składki. Najniższa stopa procentowa dla grup działalności wynosić będzie 0,67%, najwyższa – 3,33%.

Załącznik nr 2 do rozporządzenia informuje, że kategorię ryzyka dla grup działalności ustala się na podstawie danych Głównego Urzędu Statystycznego za trzy ostatnie lata kalendarzowe, dostępne w dniu 31 stycznia danego roku, na okres nie dłuższy niż trzy lata składkowe (art. 30 ust. 5 ustawy).

„Płatnicy składek zostali przyporządkowani do określonych grup działalności, w zależności od rodzaju  działalności Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), ujętej w rejestrze REGON podmiotów gospodarki narodowej. Grupy działalności, kategorie ryzyka i stopy procentowe składki na ubezpieczenie wypadkowe dla grup działalności zostały określone w załączniku nr 2 rozporządzenia”. Tabele grup można znaleźć także w załączniku nr 2.

Podstawa ubezpieczenia wypadkowego

Stanowi ją podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. Zaś podstawą ich wymiaru jest przychód. Rozumie się go jako środki uzyskane z tytułu zatrudnienia w ramach stosunku pracy, z wyłączeniem wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy na skutek choroby oraz odosobnienia i zasiłku z tego tytułu, a także  z tytułu umowy-zlecenia czy o dzieło, jeśli zawarł je pracodawca ze swoim pracownikiem, zatrudnionym u niego na umowę o pracę.

Kto wypłaca zasiłek wypadkowy

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne są finansowane z ubezpieczenia wypadkowego, czyli przez ZUS. Natomiast świadczenia wypłaca pracodawca lub ZUS, w zależności od tego, kto jest równocześnie uprawniony do wypłaty zasiłków z ubezpieczenia chorobowego.
Podstawę do takiej wypłaty stanowi zwolnienie lekarskie oraz protokół powypadkowy dostarczone przez pracownika. To pracodawca decyduje, czy dane zdarzenie jest wypadkiem przy pracy. Jeśli uzna, że tak, wypłaca pracownikowi zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru. Podobnie świadczenie rehabilitacyjne wypłaca firma.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego
Z tytułu wypadków przy pracy (także w drodze do pracy i z pracy) oraz chorób zawodowych przysługują ubezpieczonemu:
• zasiłek chorobowy;
• świadczenie rehabilitacyjne;
• jednorazowe odszkodowanie;
• renta z tytułu niezdolności do pracy, w tym renta szkoleniowa;
• renta rodzinna;
• dodatek pielęgnacyjny;
• dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej;
• pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie zostaną wypłacone, jeżeli ubezpieczony:

• umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa naruszył przepisy o ochronie życia i zdrowia i przyczynił się do wypadku;
• spowodował w znacznym stopniu wypadek, ponieważ np. był nietrzeźwy, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych.

Nie dotyczy to członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takich przypadkach zachowują prawo do świadczeń.
Dokładne przyczyny utraty prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego zostały wymienione w artykule wcześniej i są zbieżne z powodami utraty świadczeń.

Prawo do świadczeń może się przedawnić i dotyczy: zasiłku chorobowego; świadczenia rehabilitacyjnego; jednorazowego odszkodowania; świadczeń na pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i jeżeli płatnik nie ureguluje zadłużenia w ZUS w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń.

Podstawa prawna
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1773 z późn. zm.);
Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1383 z późn. zm.).